Sinds enige jaren zijn de DOAC’s (Directe Orale AntiCoagulantia) eerste keuze middel bij orale antistolling. Ze worden ook in de eerste lijn als zodanig ingezet nadat het NHG in een publicatie uit 2016 (vd Donk et al H&W) DOAC en VKA (vitamine K-antagonisten) als gelijkwaardig beoordeelt. VKA’s worden steeds minder voorgeschreven.
Indicaties relevant voor de eerste lijn zijn:
- Antistolling bij nonvalvulair atriumfibrilleren
- Voorkomen recidief bij Veneuze Trombo/Embolie (VTE)
Wat is nieuw
- Recent Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat bij kwetsbare ouderen met een VKA het omzetten naar een DOAC met extra voorzichtigheid moet gebeuren omdat er meer bloedingen voorkwamen in de groep die was omgezet naar een DOAC. (1)
Antistolling bij kwetsbare ouderen Standaard AF NHG 2023 (2)
- Kwetsbare ouderen met atriumfibrilleren zijn een specifieke groep patiënten vanwege:
- de hoge prevalentie van atriumfibrilleren
- de aanwezigheid van comorbiditeit en frequente (niet-cardiale) ziekenhuisopnames
- het hoge risico op trombo-embolie én het hoge risico op bloedingen
- Bij vrijwel alle kwetsbare ouderen heeft het voorschrijven van antistolling de voorkeur boven het onthouden van antistolling.
- Maak op individueel niveau een keuze voor een DOAC of een VKA. Beide opties hebben voor- en nadelen
- Regelmatige controles door de huisarts met als doel ‘veilige antistolling’ zijn bij kwetsbare ouderen van extra belang (zie ook LTA Antistolling). Veelal is de patiënt niet (meer) onder behandeling bij de cardioloog.
- Ook bij kwetsbare ouderen is geen plaats voor een trombocytenaggregatieremmer (niet effectief en hoog risico op bloedingen).
- Alle DOAC’s kunnen inmiddels in een Baxter, ook Dabigratan.
Kiezen van een DOAC
DOAC’s zijn onderling niet vergeleken, de onderzoeken zijn gedaan ten opzichte van Warfarine een internationaal veel gebruikte VKA. Alle registratiestudies hadden een noninferior opzet. in tabel 1 een keuzehulp en in tabel 2 de doseringsadviezen naar indicatie per middel.
Tabel 1 Keuzehulp DOAC’s NECF (3)
Tabel 2 Doseringsadviezen behandeling met DOAC
| DOAC | Spécialité | Dosering VTE | Dosering bij AF | Beleid bij nierschade of insufficiëntie | Aanvullende opmerkingen/ dosisaanpassing* |
| Dabigatran | Pradaxa | Eerst tenminste vijf dagen parenterale antistolling, daarna 2 dd 150 mg | 2 dd 150 mg | Voor start behandeling nierfunctie bepalen en vervolgens jaarlijks controleren. Bij ernstige nierschade of insufficiëntie (Stadium IV, V; eGFR <30 gecontraïndiceerd. Bij matig ernstige nierschade (stadium IIIb of eGFR 30 tot 50 2 dd 110 mg overwegen. | Bij ouderen >80 jaarof bij gebruik van verapamil, amiodarone of kinidine dosering aanpassen: 2 dd 110 mg. |
| Rivaroxaban | Xarelto | Gedurende dag één tot 21: 2 dd 15 mg vanaf dag 22 1 dd 20 mg | 1 dd 20 mg | Niet aanbevolen bij ernstige nierschade of insufficiëntie (stadium IV of V; eGFR <30 | Voorzichtigheid in combinatie met sterke CYP3A4–remmers |
| Apixaban | Eliquis | Gedurende 1 week 2 dd 10 mg, daarna 2 dd 5 mg | 2 dd 5 mg | Niet aanbevolen bij ernstige nierschade of insufficiëntie (stadium IV of V; eGRR <30 | Klaring 16-29 ml/min of bij 2 van de volgende criteria: Kreatinine >133µmol/l, gewicht < 60 kg , leeftijd >80 jaar |
| Edoxaban | Lixiana | Eerst ten minste vijf dagen parenterale antistolling, daarna 1 dd 60 mg | 1 dd 60 mg | Niet aanbevolen bij ernstige nierschade of insufficiëntie (stadium IV of V; eGFR <30 ml/min) Bij matig ernstige nierschade of insufficiëntie (stadium IIIb of eGFR 30 tot 50 1 dd 30 mg. | Lichaamsgewicht ≤60 Kg of bij gelijktijdig gebruik van PgP remmers, (ciclosporine, dronedarone, erythromycine) dosering 1 dd 30 mg |
Hoe start ik een DOAC ?
Houd rekening met de contraindicsties en interacties, zie daar voor bijlage 1. Er is voor AF geen oplaad dosering nodig zoals bij de VKA’s. Voor VTE is dit soms wel het geval zie hiervoor tabel 3. Let wel op dat er een recente (lees max 6 weken oude) nierfunctie bekend is, laat desnoods de nierfunctie dezelfde dag nog bepalen. Herhaal de nierfunctie jaarlijks of als er een reden is om aan te nemen dat deze kan zijn afgenomen (bv. Hypovolemie bij diarree en braken).
Mijn patiënt heeft een VKA. Moet ik deze nu omzetten naar een DOAC?
Nee dat hoeft niet. Als een patiënt goed is ingesteld op een VKA hoeft deze niet omgezet te worden naar een DOAC. Bij patiënten die dit willen, of bij patiënten die labiele INR’s hebben of bij patiënten die veel reizen zou het misschien handiger zijn een DOAC te prefereren boven een VKA.
Mijn KWETSBARE patiënt heeft een VKA. Moet ik deze nu omzetten naar een DOAC?
NEE! Recent Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat bij kwetsbare ouderen overstappen van VKA naar DOAC leidt tot meer bloedingen. (1)
Hoe switch ik van een VKA naar een DOAC?
Zodra de INR <2.0 is kan er gestart worden met de DOAC. Dit kan 24-72 uur na het staken van de VKA zijn afhankelijk van de halfwaarde tijd van de VKA.
Hoe ga ik om met bloedingen?
De normale bloedingen zoals neusbloedingen of verwondingen worden niet anders behandeld dan met de VKA’s. De grotere bloedingen worden behandeld in het ZH.
Kunnen de middelen in een Baxter?
Alle DOAC’s kunnen inmiddels in een Baxter.
referenties
Algemeen:
- frail-AF trial, LINDA P.T. JOOSTEN et al, Circulation. 2024;149:279–289
- https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling
- http://www.necf.nl/Regionale_NOAC_richtlijn_okt_2023_clean.pdf
Bijlage 1 contraindicaties
Algemeen:
- Leeftijd < 18 jaar
- Zwangerschap of zwangerschapswens
- Borstvoeding
- Twijfel aan therapietrouw
- Anemie (Hb < 6.2 mmol/l)
- Trombocytopenie (< 50 X 109/L)
- Te verwachten invasieve ingreep of interventie binnen 48 uur
Cardiaal :
- Mechanische kunstkleppen
- (Matig) ernstig mitralisklep stenose
- Recent ACS
Neurologisch
- Doorgemaakte intracraniële bloeding (alleen afwijken hiervan na overleg met/goedkeuring van neuroloog)
- < 2 weken na invaliderend herseninfarct
- Katheter voor acute pijnbestrijding (epiduraal of zenuwblokkade met een relatief hoog geschat potentieel risico op een ernstige bloedingscomplicatie) in situ
Nierfunctiestoornissen
- MDRD < 30 ml/min
- Bij lagere nierfunctie alleen de factor Xa middelen na overleg
Leverfunctiestoornis :
- ALAT, ASAT, AF > 2x ULN
- Totaal bilirubine >1,5x ULN (tenzij alternatieve oorzakelijke factor is gevonden).
- Actieve hepatitis A, B en/of C
- Leveraandoening die gepaard gaat met stollingsstoornissen en een relevant bloedingsrisico, waaronder patiënten met een levercirrose klasse Child-Pugh B en C
Interacties:
- Gelijktijdig gebruik van azolen en/of HIV protease remmers ( ritonavir e.d.) en bij dabigatran tevens ciclosporine en tacrolimus
- Gelijktijdig gebruik van CYP3A4 en P-glycoproteine inducers waaronder carbamazepine, rifampicine en St. Janskruid
Relatieve contra-indicaties:
- Nierfunctiestoornis : MDRD > 30 en < 50mL/min, afhankelijk van soort DOAC is een dosisaanpassing geïndiceerd
- Trombopenie > 50 en < 100 x 109/L (overweeg dosis aanpassing)
- Bij kwetsbare ouderen (zoals omschreven in VMS-programma) dient voor het starten van antistollingstherapie overleg met huisarts of verpleeghuisarts plaats te vinden
- Voorgeschiedenis met recente opname ivm acuut coronair syndroom
- Neurostimulator, intrathecaal catheter voor chronische pijn in situ (indien een DOAC overwogen wordt bij neurostimulator, intrathecaal catheter in situ voor chronische pijn dient er eerst overlegd worden een neurochirurg of dienstdoende neurochirurg)
- Polyfarmacie: 5 of meer geneesmiddelen